27.07.2017 / 11:25
   
 

Доктор Гетьман Олеся Ивановна

Семейный доктор. Доктор-диагност (специалист по всем видам диагностики: лабораторная, радиологическая, клиническая).

 

Что нужно знать об инфекционном мононуклеозе


Июня 2, 2010

NEJM Luzuriaga K, Sullivan JL, May 27, 2010, Number 21

У 16-летней, ранее здоровой девочки несколько дней лихорадка, боль в горле, недомогание. Она выглядит очень уставшей у нее температура 39 ° C. При медицинском осмотре у нее умеренное покраснение горла, увеличение миндалин, передних и задних шейных лимфатических узлов.

Инфекционный мононуклеоз - это заболевание наиболее часто связанное с первичной инфекцией вирусом Эбштейн - Барр (EBV). EBV является ДНК вирусом герпеса. Источником инфекции являются люди, острое заболевание может возникнуть на протяжении всей жизни, описаны случаи хронической инфекции. Более 95% людей во всем мире инфицированы EBV по результатам эпидемиологического серологического скрининга.

В промышленно развитых странах с высоким социально-экономическим уровнем, половина населения первично инфицируются EBV от 1 до 5 лет, вторую группу инфицированных составляют лица от двадцати лет. EBV редко встречается в первый год жизни, по-видимому из-за высокойматеринской серологической защиты. В развивающихся странах и с низким социально-экономическим уровнем , наиболее часто первичное инфицирование EBV происходит в раннем детстве. У таких детей чаще заболевание протекает без специфических проявлений. За последние десятилетия, EBV инфекции в раннем детстве стало меньше, чем детей подросткового возраста. Например, уровень серопозитивных детей от 5 до 9 летв городах Японии снизился с 80% в 1990 году до 59% от 1995 по 1999 год. Уровень общей заболеваемости инфекционным мононуклеозомв Соединенных Штатах составляет около 500 случаев на 100 000 человекв год, причем самая высокая заболеваемость в возрастной группе от 15 до 24 лет. В общей сложности от 30 до 75% первокурсников колледжей серонегативные для EBV. Для EBV инфекции нет очевидных годовых или сезонных циклов и нет никакой явной предрасположенностипо признаку пола.

Передача EBV инфекции происходит преимущественно в результате контакта с инфицированной слюной, часто при поцелуе, реже половым путем.

Инкубационный период с момента первоначального контакта до появления симптомов длиться от 30 до 50 дней. Инфекция с поверхности миндалин проникает в эпителиальную клетку миндалин. Увеличивается уровень В лимфоцитов в результате вирусной репликации. При первичном инфицировании в раннем возрасте увеличивается вероятность длительной, в течении жизни циркуляции вируса. Латентная инфекция приводит к формированию В- лимфоцитов памяти и циркуляции вируса в течении всей жизни. Незамедлительное образование большого количества лимфоцитов способствует надежной ликвидации вируса, характерно для определенного генотипа EBV и вызывает бессимптомное течение и формирование иммунной памяти на инфекцию. Выраженный ответ EBV формируют клетки клеточного иммунитета CD4+ и CD8+ T лимфоциты. Опыт показывает, что клеточные иммунные реакции есть маркером первичного инфицирования и обеспечивают контроль над хронизацией инфекции, но провоцируют выраженные клинические проявления.

Опубликованы данные, что большинство пациентов с инфекционным мононуклеозом выздоравливают без видимых последствий. Выздоровление наступает спустя 1 месяц от начала заболевания, однако шейный лимфаденит и усталость может проходить более медленно шесть и более месяцев, к обычной жизни в большинстве своем пациенты возвращаются через 2-3 месяца.

При инфекционном мононуклеозе возможно развитие нескольких осложнений: в 25 в 50% случаев гематологических: анемия, тромбоцитопения, гемолитический синдром, почечная недостаточность, ДВС синдром. В 1 или 5% случаев возникают неврологические осложнения: Джулиан - Барр синдром, паралич лицевого нерва, менингоэнцефалит, менингит, миелит, невриты. Другие редкие, но потенциально угрожающих жизни осложнений включают разрыв селезенки (в 0,5 в 1% случаев), обструкция верхних дыхательных путей (в 1% случаев) в связи с гиперплазией лимфоидной ткани и отека слизисто

Первичная инфекция EBV редко заканчивается смертельным исходом, но молниеносные формы встречаются. EBV является причиной гемофагоцитарного лимфогистиоцитоза, который клинически характеризуется продолжительной лихорадкой, лимфаденопатией, гепатоспленомегалией, сыпью, дисфункцией печени и цитопенией. В одном из недавних японских исследований, заболеваемость гемофагоцитарным лимфогистиоцитозом оцениваласьв 1 случае на 800 000 человек и в половине всех случаев - заболевание было связанос EBV. EBV связанный гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз был отмечен у младенцев, детей и взрослых, но 80% случаев среди детей от 1 до 14 лет. Доказаны генетические дефекты клеточного иммунитета, аномальная регуляция воспалительной реакции у некоторых из заболевших детей.

Сцепленный с Х хромосомой синдромом лимфопролиферативных заболеваний имеют тяжелую форму первичной инфекции EBV. По причине врожденной гиппогаммаглобулинемии, дефицита B-лимфоцитов, обусловленного мутацией гена SH2D1A, который кодирует аминокислоты и белки необходимые для синтеза CD8 + Т защитных лимфоцитов, что препятствует активации клеток направленных на нейтрализацию вируса.

  • Диагноз

Боль в горле, недомогание или усталость являются наиболее общими проявлениями инфекционного мононуклеоза. Фарингит как правило, с под острым началом, лихорадка, увеличение лимфатических узлов представляют собой классическую триаду симптомов. Петехии, периорбитальный отек и сыпь менее распространены. Спленомегалия определяется в 15 до 65% случаевпри осмотре пациента, но подтверждается в большинстве случаев на УЗИ. У женщин могут быть язвы влагалища. Фарингит составляет до 6% всех амбулаторных посещений.

Необходимо провести дифференциальную диагностику со стрептококковым фарингитом, на который приходится от 15 до 30% всех случаев заболеваний фарингитом у детей и 10% у взрослых. Эти действия важны, так в случае подтверждения стрептококковой инфекции следует проводить антибиотико-терапию для предотвращения острой ревматической лихорадки, гнойных осложнений, уменьшения интоксикации, облегчения симптомов заболевания и сокращения сроков болезни. Для этого следует провести экспресс-тест из слизистой миндалин на антигены стрептококка. Хотя стрептококковая инфекция на момент обследования могла присоединиться к инфекционному мононуклеозу, положительный результат служит основанием для назначения антибиотиков. При лечении амоксициллином, ампициллин и другими β-лактамами, может появиться петехиальная сыпь, Поэтому необходимо назначать антибиотики других групп.

Увеличение лимфатических узлов и недомогание требует обследования на первичное инфицирование вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), вируса герпеса человека 6 (HHV-6), цитомегаловирус, или Toxoplasma gondii.

В лабораторных анализах у пациентов с инфекционным мононуклеозом будут лимфоцитоз (> 50%лейкоцитов) с атипичными лимфоцитами. Обнаружение по крайней мере 10% атипичных лимфоцитов на мазка периферической крови у пациентов с мононуклеозом имеет чувствительность 75% испецифичность 92%. Аминотрансферазы могут повышаться у старших детей, гипербилирубинемия и желтуха возникает довольно редко.

Анализ антител отрицательный у 25% пациентовв течение первой недели от начала симптомов и от 5 до 10% на второй и позьже недели, если антитела присутствуют, то могут сохраняться в течение года и более. Антитела положительные только в 25 - 50% детей в возрасте до 12 лет. В разгар болезни анализ на антитела имеет чувствительность 85% и специфичность 94% .

В случаях синдрома мононуклеоза, связанного с первичным инфицированием цитомегаловирусом (ЦМВ), HHV-6, или токсоплазмозом; и у больных с первичной ВИЧ-инфекцией антитела к EBV будут отрицательными.

Таким образом, диагноз инфекционного мононуклеоза можно подтвердить у большинства подростков по клинической картине, наличие атипичных лимфоцитов в мазке периферической крови, и положительном тесте на наличие антител к EBV.

Пациентыс группы риска ВИЧ-инфекции и инфекционным мононуклеозом должны пройти обследование на ВИЧ.

Беременные женщины также должны быть обследованы на ВИЧ, ЦМВ, токсоплазмоз, на антитела М к EBV инфекции, так как эти инфекции могут передаваться от матери плоду во время беременности и родов и приводят к врожденной инфекции.

Диагноз EBV инфекции может быть поставлен по результатам тестирования и выявления IgM на капсидный антигенVCA- EBV, как правило,обнаруживаются при появлении симптомов и исчезают в течение от 4 до 8 недель:

  • IgM антителане обнаруживаются при хронической инфекции, поэтому ихналичие eказывает на первичное инфицирование EBV.
  • IgG антитела на капсидный антиген VCA- EBVвыявляютсяво время или вскоре после появления первых симптомов инфекционного мононуклеоза и сохраняются в низких концентрациях на протяжении всей жизни.
  • IgG антитела к поверхностным антигенамEA-EBVпоявляются на пике наличия IgMответа и обычно исчезают от 3 до 6 месяцев посленачала инфекционного мононуклеоза, могут сохраняются у 20%здоровых людей долгие годы.
  • IgG антитела против ядерного EBNA-EBV антигена обычно не обнаруживаются в первые недели отначала инфекционного мононуклеоза.

Уровни антител, касающимся вирус Эпштейна-Барр (ВЭБ) в течение инфекционного мононуклеоза и оздоровления. EBNA означает EBV ядерного антигена и VCA оболочки вирусов антигены.

  • Лечение

На основании клинического опыта, рекомендована симптоматическая терапия пациентов с инфекционным мононуклеозом. Мефенаменовая кислота или нестероидные противовоспалительные средства, рекомендуется назначать при температуре, боли в горле, дискомфорте и недомогании. Адекватное потребление жидкости и рациональное питание также рекомендуется, постельный режим не нужен.

Пациенты могут выделять высокий уровень EBV со слюной в течение года после начала инфекционного мононуклеоза, но специальные меры предосторожности противпередачи EBV, не предусмотрены так как большинство людей инфицированы EBV.

Риск разрыва селезенки, как осложнение развивается очень редко, но настороженность должна сохраняться в течении первых трех недель от начала заболевания и до 7 недель.

Большинство спортсменов плохо себя чувствуют и не могут принимать участие в спортивных соревнованиях до 4х недель болезни, так же им рекомендуется, избегать нагрузок по меньшей мере три недели после болезни, или до полной нормализации самочувствия и желания продолжать тренировки.

Существует большой интерес к развитию антивирусных схем лечения инфекционного мононуклеоза.

По крайней мере, пять рандомизированных контролируемых испытаний ацикловира для лечения инфекционного мононуклеоза показали, временное снижение концентрации вируса, выделяемого из полости рта и глотки во время лечения и возвращение прежнего уровня сразу по окончанию лечения. Также, отмечено что лечение ацикловиром не уменьшает длительность и тяжесть клинических проявлений.

Последнее, рандомизированное, экспериментального исследование, сравнивало пациентов принимающих valacyclovir, и пациентов без лечения. У 20 молодых людей с инфекционным мононуклеозом, показано снижение выделение в ротоглотке EBV во время терапии и уменьшение числа и тяжести состояния, но никак не влияло на концентрацию лимфоцитов в перифирической крови. Необходимо продолжить исследования для проверки этих данных.

Некоторые опытные клиницисты рекомендуют применять кортикостериоды для лечения не осложненных случаев болезни, но подтверждающих данных такого подхода довольно мало.

Оценка 7 рандомизированных клинических исследований по сравнению эффективности кортикостероидов с плацебо (4 исследования) или других мероприятий (3 исследования) для контроля симптомов. Большинство исследований были небольшими (от 24 до 94 человек), была значительная вариабельность диагностических критериев и рекомендуемых схем кортикостероидов. Два исследования показал значительное скорейшее улучшение через 12 часов после введения - уменьшилась боль в горле среди получавших кортикостероиды по сравнению с плацебо. Одно испытание продемонстрировало сокращение продолжительности лихорадки у группы принимавших кортикостероиды. В целом, авторы пришли к выводу, что нет достаточных клинически значимых доказательств, что бы проводить терапию кортикостероидами.

Клинический опыт показывает, что кортикостероиды могут быть полезны при тяжелых вариантах и угрозе осложнений, хотя рандомизированных клинических испытаний оценки их эффективности весьма мало.

Прилагаются усилия по разработке вакцины против EBV. В одном из последних рандомизированном, плацебо-контролируемом испытании субъединичной вакцины, вакцинированные не были защищены от инфекции, но у них реже возникали симптомы инфекционного мононуклеоз при первичном инфекции EBV, по сравнению спациентами, которые не были вакцинированы.

Перспективные исследования в настоящее время оценки "Стратегии профилактики и лечения острых гемофагоцитарных лимфогистиоцитозов(ClinicalTrials.gov чисел, NCT00426101 (ClinicalTrials.gov) и NCT00334672 (ClinicalTrials.gov)", оценивают эффективность химиотерапии (этопозид, циклоспорин и кортикостероиды), стволовых клеток, трансплантации костного мозга в резистентных случаях. Пренатальная диагностика Х-сцепленных лимфопролиферативных синдромов.

Давно признаны ассоциации между заражением EBV и развитием лимфомы Беркитта, рака носоглотки. Также были данные по влиянию инфекции EBV риск развития рассеянного склероза и лимфомы Ходжкина. Необходима дальнейшая работа в этом направлении.

  • Выводы и рекомендации

Инфекционный мононуклеоз следует подозревать у подростков и молодых взрослых (от 10 до 30 лет), при наличии боли в горле и недомогании.

Общие признаки включают лихорадку, увеличение лимфатических узлов, и фарингит. Лабораторные исследования, которые подтверждают диагноз инфекционный мононуклеоз включают обнаружение повышенного абсолютного количества лимфоцитов и атипичных лимфоцитов. Обнаружены антитела к EBV. Серологический анализ необходимо использовать для подтверждения инфекции. Лечениесводится к симптоматическому. Противовирусная терапия и терапия кортикостероидами в не осложненных случаях не рекомендуется. Большинство пациентов с инфекционным мононуклеозом востановливаются без осложнений и возвращаются к нормальной деятельности в течение двух месяцевпосле появления симптомов. Поскольку большинство населения инфицировано EBV, соблюдать специальные меры предосторожности не требуется.








Смотрите также:

 

Популярные блоги:


Новости

Овощи помогают предотвратить и даже обратить вспять рак
16:32, 11.03.2011
Ученые из Университета штата Алабама (University of Alabama) сообщают, что такие овощи как брокколи и капуста богаты на полезные вещества, которые могут помочь предотвратить и даже... далее


Семьям, воспитывающим онкобольных детей предоставят 50% льготу на оплату услуг ЖКХ
09:08, 10.03.2011
В Сумах семьи, воспитывающие онкобольных детей, по решению местных властей получат 50-% льготу по оплате услуг ЖКХ. Из городского бюджета на покрытие этих расходов выде... далее


Украинские хирурги без скальпеля проводят уникальные операции на печени (видео)
08:49, 10.03.2011
Харьковские врачи нашли способ без скальпеля удалять опухоли на печени. В Институте общей и неотложной хирургии изобрели аппарат, который при помощи тонкой струи углекислого газа о... далее





Р РчР№С'РёР_Р_@Mail.ru